ההשלכות הקטלניות של תרופות מזויפות

בבטמבנג, קמבודיה, פרובינציה מערבית מלאה בחקלאים עניים שבקושי מצליחים לגדל מספיק אורז בכדי לחיות עליהם, פקיד הממשל הבכיר המואשם במלחמה במלריה הוא אוק ויחה. תפקידו - המתמודד עם עד 10, 000 מקרי מלריה בשנה בשנה באזור כפליים כמו דלאוור - הופך למאתגר עוד יותר על ידי פושעים חסרי רחמים ומתוחכמים יותר ויותר, שעבודתם שלהם, אוק וויצ'יה, עמדה להפגין.

תוכן קשור

• וירוס הנילוס המערבי הבא?
• עשרת החיות הקטלניות ביותר של עברנו האבולוציוני
• אמנים ופעילים צעירים של מיאנמר
• האם יתושים יכולים להילחם במלריה?

כשעמד במעבדה העמוסה שלו רק כמה צעדים רחבים בבירת המחוז, המכונה גם באטמבאנג, הוא הרים שקית ניילון קטנה ובה שתי חבילות שלפוחית ​​זהות שכותרות ארטסונייט, אנטילריאל חזק. אחד מהם היה אותנטי. האחר? "זה 100 אחוז קמח, " אמר. "לפני כן יכולתי לדעת בעיניי אם הם היו טובים או רעים. עכשיו, זה בלתי אפשרי."

הבעיה שאוק וישיאה הדגימה היא עצמה נזיפה המאיימת על מאות אלפי אנשים, מגיפה שנראית אכזרית יותר מכיוון שהיא מובלת על ידי תאוות בצע קרה ומחושבת. בדרום מזרח אסיה יש שפע של תרופות מזויפות, שאינן מזויפות יותר מאלה של מלריה, מחלה זיהומית קטלנית שלרוב ניתנת לריפוי אם מטפלים בה מוקדם בתרופות מתאימות. בתי מרקחת ברחבי האזור מצוידים בתרופת המלריה המזויפת, שהיא בדרך כלל זולה יותר מהדבר האמיתי.

Artesunate, שפותח על ידי מדענים סיניים בשנות השבעים, הוא תרופה מובילה נגד אנטי-מלריה. המרכיב הפעיל שלו, ארטמיסינין, מקורו בצמח לענה, אשר צמחי מרפא סיניים קדומים העריכו את תכונותיו להפחתת חום. בין השנים 1999-2003 ערכו חוקרים רפואיים שני סקרים שבהם הם רכשו באופן אקראי ארטסונאציה מבתי המרקחת בקמבודיה, מיאנמר (לשעבר בורמה), לאוס, תאילנד וויאטנם. נפח הגלולות המזויפות עלה מ 38-38 ל 53 אחוז.

ניקולאס ווייט, מומחה למלריה מאוניברסיטת מהידול בבנגקוק, תאילנד, אומר על הזיוף. "אתה הורג אנשים. זה רצח בכוונה קדומה ומונע קר. ובכל זאת אנחנו לא חושבים על זה ככה."

איש אינו יודע את היקף הפשע המלא, אם כי ארגון הבריאות העולמי מעריך כי תרופות מזויפות קשורות לעד 20 אחוז ממיליון מקרי המוות ממלריה ברחבי העולם בכל שנה. קשה להשיג נתונים סטטיסטיים מהימנים בדרום מזרח אסיה, בין היתר משום שהנזק לעיתים רחוקות מעורר חשד ומפני שהקורבנות נוטים להיות אנשים עניים המקבלים טיפול רפואי לקוי מלכתחילה.

ממד זה של הבעיה הובהר לי על ידי כם סארי מאו, עובד חקלאי בן 30 בפאילין, קמבודיה. היא אמרה שהיא חלתה במלריה במשך שבועיים לפני שביקרה לבסוף במרפאת הבריאות הראשית במחוז, מבנה בן קומות אחד עם קומץ חדרים. היא מיננה את עצמה במשככי כאבים כדי שתוכל לעבוד בשדות, ולפעמים קורסת אחר הצהריים עם חום וצמרמורות. "הייתי זקוקה לכסף לרפואה ואוכל", אמרה. "הייתי צריך לעבוד."

האוכלוסיות הנגועות ביותר גרות באזורים מרוחקים וכפריים ויש להן גישה מוגבלת למתקני בריאות. על פי הערכה, 70 אחוז מחולי המלריה בקמבודיה מבקשים טיפול אצל מוכרי הכפרים המקומיים, שאין להם את המומחיות או המשאבים להבדיל בין כדורים אמיתיים לזיופים.

"הפעם הראשונה שהם חולים הם הולכים למרפאה פרטית או לבית מרקחת קטן", אומר אוק וישיאה. "רק כשהוא חמור הם הולכים לבית חולים." ואז לעיתים קרובות מאוחר מדי.

בהשוואה למה שאמריקאים משלמים בדרך כלל עבור תרופות, ארטסונייט אמיתי הוא זול במדינות דרום מזרח אסיה - בסביבות 2 $ לטיפול הסטנדרטי בתריסר כדורים. אבל זה עדיין יקר פי 20 מאשר כלורוקין אנטי-מלרי מוקדם יותר, שכיום משמש לעיתים רחוקות מכיוון שטפיל המלריה התפתח עמידות אליו. ובקמבודיה, שם ההכנסה הממוצעת לנפש היא רק 300 $ לשנה, הניקל או הפחתים שאנשים חוסכים בקניית כדורים ארוכים מזויפים מייצגים חסכון משמעותי. "זה המזויף הראשון", אומר אוק וישיאה.

תרופות מזויפות אינן מוגבלות בשום אופן למלריה או דרום מזרח אסיה; העסקים פורחים בהודו, אפריקה ואמריקה הלטינית. המרכז לרפואה במרכז העיר ניו יורק מעריך כי הסחר העולמי בתרופות מזויפות - כולל טיפולים במלריה, שחפת ואיידס - יגיע ל -75 מיליארד דולר בשנה בשנת 2010. במדינות מתפתחות, שחיתות בקרב פקידי ממשל ומשטרה קצינים, יחד עם פיקוח על גבולות חלשים, מאפשרים לזייפנים למלא את סחרם בחסינות יחסית. זיוף הוא "מיזם רווח יחסית וחסר סיכון", אומר פול ניוטון, רופא בריטי בבית החולים מחוסות בוינטיאן, לאוס. "מעט מאוד אנשים נשלחים לכלא בגין טיפול בזיהום מזויף."

כאשר הכדורים הרלוונטיים המזויפים הופיעו לראשונה בדרום מזרח אסיה בסוף שנות התשעים, היה להם קל יחסית להבחין בהם. היו להם צורות משונות והאריזה שלהם הודפסה בצורה גסה. אף על פי כן, גווילין פרמצבטיקה, חברה שממוקמת באזור האוטונומי של גואנגשי בדרום סין ואחת המפיקות הגדולות ביותר של יצירות אמנות מקוריות באסיה, נקטה צעדים נוספים לאימות התרופות שלה על ידי הוספת מספרי אצווה והולוגרמות לאריזה. אולם הזייפנים תפסו במהירות - זיופים חדשים ומשופרים הופיעו בעזרת הולוגרמות חיקוי.

ואז, במאי 2005, עם הזייפנים שהשתלטו על הקרקע, התכנסו מספר רופאים, פקידים, חוקרים ואחרים במשרד האזורי של ארגון הבריאות העולמי במנילה. מומחי בריאות הציבור הסכימו לאחד כוחות עם ארגון משטרת הפלילים הבינלאומית (אינטרפול). הם היו מנסים לאתר את מקורותיהם של המאמנים השגויים ושיבשו את הסחר. הם היו פותחים בחקירה שלא הייתה כמוה, תוך התבססות על מגוון יוצא דופן של רשויות בנושאים מההולוגרפיה ועד גרגרי אבקה. הם היו קוראים לזה מבצע יופיטר.

פול ניוטון השתתף באותה פגישה ראשונה במנילה, שלדבריו נערכה באווירה של "ייאוש כלשהו". הוא היה מתאם את החקירה המדעית, שכללה מומחים מתשע מדינות. "איש לא ניסה להפגיש כוחות משטרה מגוונים, מדענים פלילי, רופאים ומנהלים לפני כן", הוא אומר.

המטרה הייתה לאסוף מספיק ראיות כדי לעצור את הסחר הבלתי חוקי על ידי העמדת הזייפנים מאחורי סורג ובריח. אבל תחילה היה צורך למצוא אותם. החוקרים אספו 391 דגימות "מתאימות" מכל דרום מזרח אסיה והגישו כל מנות גלולות לסוללת בדיקות. "כולנו עבדנו על קטעי פאזל", אומר מייקל גרין, כימאי מחקר במרכזים לבקרת מחלות ומניעה באטלנטה. "כאשר הושוו והרכיב חלקים אלה - ניתוח כימי, מינרלוגי, ביולוגי, אריזה - החלה לצוץ תמונה של איפה הגיעו רבים מהזיופים הללו."

החוקרים עברו על כל חבילה. במקרים מסוימים, די היה במבט חטוף בכדי לאתר את הזיופים: האותיות הושלבו בצורה שגויה או כתיבו איות שגוי של מילים ("לוח" במקום "טאבלט"). אולם רוב הזמן הפגמים היו עדינים יותר.

כדי לבחון את ההולוגרמות, ניוטון הזמין מומחה להולוגרפיה בריטי בשם דייוויד פיצנלי. בנו של צייר פלורנטין, פיזאנלי למד הולוגרפיה במכללה המלכותית לאמנות בלונדון, ויצירות האמנות שלו הוצגו בגלריות הבריטיות המובילות. הוא השאיל את מומחיותו ללשכת המודיעין לזיוף, חלק מיחידת הפשע של לשכת המסחר הבינלאומית בפריס.

מבצע יופיטר "היה קיצוני בכמה אופנים", אומר פיזנלי. "זו הייתה הפעם הראשונה שראיתי שפע כזה של זיופים, כנראה למעט מיקרוסופט." (גרסאות מזויפות של תוכנת מיקרוסופט מכסות את העולם, ועולות לחברה מיליארדי דולרים.) פיזאנלי זיהה 14 סוגים של הולוגרמות פרמצבטיות של גווילין. "זה מקרה ייחודי מבחינת כמה הולוגרמות מזויפות שיש. האמיתי פשוט הולך לאיבוד במפולת הדימויים."

ההולוגרמה שגוילין עצמה מציבה על חבילותיה האמנותיות - שני הרים מעל קו חוף עם גלים מתגלגלים - הייתה מלווה למדי מלכתחילה. כמה עותקים מזויפים היו "נוראיים מאוד", הוא נזכר. "השניים הראשונים אפילו לא היו הולוגרפיים", כולל איור שנחרט בנייר כסף בצבע קשת. חלק מההולוגרמות המזויפות היו מעוצבות היטב אך היו בהן שגיאות ברורות: הגלים היו שטוחים מדי או שההרים הנבטים מישוריים נוספים.

אבל כמה מההולוגרמות המזויפות הציגו פגמים שהמציאו איתור קל: הצבעים היו מעט בהירים יותר מהמאמר המקורי, או שהתמונה התלת-ממדית הייתה מעט יותר עומק מההולוגרמה של גווילין. הולוגרמה אחת שפיזנלי בחן הייתה למעשה מתוחכמת יותר מהמאמר האמיתי. קונים "יונחו לעבר המזויף", הוא אומר, "מכיוון שהזיוף היה עשוי יותר טוב מהאמיתי." זה פיצנלי המטריד, שאומר שמעולם לא עשה מעולם גילוי הולוגרפיה עם "השלכה לחיים או למוות."

גרין, מ- CDC, פיתח בעבר מבחן שדה לא יקר לגילוי גלולות מזויפות. באטלנטה, למבצע יופיטר, המעבדה שלו נפרדה, זיהתה ומדדה את תוכן הגלולות. הזיופים הכילו מגוון מדהים של תרופות וכימיקלים, חלקם רעילים לחלוטין. הייתה metamizole, תרופה שיכולה לגרום לאי ספיקת מח עצם והיא אסורה בארצות הברית; התרופה המיושנת כלורוקין, שאולי הוספה כדי ליצור את הטעם המר שרבים מהאסיאים מקשרים לאנטילריאלים יעילים; ואצטמינופן, משכך כאבים שיכול לעקם תסמיני מלריה כאלה כמו דפיקות כאבי ראש ולהטעות חולים במחשבה שהם משתפרים. אנליסטים של מבצע יופיטר מצאו גם safrole, מבשר מסרטן ל- MDMA - הידוע יותר כ"אקסטזי הנרקוטי הלא חוקי ". עקבות האחיזה הצביעו על כך שאותם פושעים שייצרו סמים מפלגתיים מייצרים כעת נוגדי מרפא מזויפים.

מה שהחמיר את המצב, חלק מהכדורים המזויפים הכילו כמויות קטנות של ארטיקים מקוריים - אולי מאמץ לסכל בדיקות אותנטיות - העלולים לגרום לטפיל המלריה, המופץ על ידי יתושים, לפתח עמידות לטיפול התרופתי המוביל במחלה בדרום מזרח אסיה. החוקרים אומרים שזה אסון בריאות הציבור. "היינו המומים לגלות עד כמה הבעיה חמורה", אומר ניוטון.

הכימאים גם גילו כי ניתן לזהות את התרופות המזויפות על ידי התועלת שלהן - החומר הלא פעיל הנושא את החומר הפעיל בטבליה. התועלת העיקרית במאמץ גווילין היא הקורנפלור. אבל הגיאוכימאים בצוות זיהו את התועלת בכמה זיופים כסוג מסוים של מינרל סידן פחמתי, המכונה קלציט, שנמצא באבן גיר. גילוי זה יקבל מאוחר יותר משמעות רבה יותר.

מבצע יופיטר היה הפעם הראשונה בה נעשה שימוש בפלינולוגיה - חקר נבגים ודגני אבקה - כדי לאתר תרופות מזויפות. מיני צמחים מייצרים מיליוני גרגרי אבקה או נבגים, אשר בסופו של דבר כמעט בכל מקום. אם ידוע על דפוסי פיזור גרגר אבקה (מה שהפלינאולוגים מכנים "גשם אבקה"), יחד עם מיקומם וזמני הפריחה של הצמחים, אבקה יכולה להצביע היכן ומתי מקורו של חפץ. אבקה שנלכדת במסנני אוויר יכולה אפילו לחשוף את נתיבי המטוסים, המשאיות והמכוניות.

דאלאס מילדנהול הוא מומחה (יש שיגידו המומחה) בפלינולוגיה משפטית. עובד במעבדה שלו במכון GNS מדעי, מכון מחקר בבעלות ממשלתית, באבלון, ניו זילנד, הוא ותיק של יותר מ -250 תיקים פליליים, הכוללים גניבה וכלה ברצח. בשנת 2005 שאל אותו פול ניוטון אם הוא יכול לחלץ דגימות אבקה מאנטי-חלבונים. "הייתי בטוח למדי שיכולתי", אומר מילדנהול. הוא רואה בסחר באנטי-מרפא מזויף המקרה הגדול ביותר שלו עד כה. "זה רצח המוני בקנה מידה מזוויע", הוא אומר. "ונראה שיש מעט מאוד - אם בכלל - מעורבות ממשלתית בניסיון לבטל את זה."

בתרופות המזויפות מצא מילדנהול אבקה או נבגים מאשוחיות, אורנים, ברושים, שקמים, אלדרים, לענה, ערבה, גמדונים, צבים ושרכים - כולם צומחים לאורך גבולה הדרומי של סין. (הזיופים הכילו גם שברי פחם, ככל הנראה מצינורות זנב לרכב, מה שמרמז כי התרופות המזויפות היו מיוצרות באזורים מזוהמים קשים.) אז גילתה מילדנהול גרגיר אבקה ממשפחת הקנים של Restionaceae, שנמצא לאורך חופי וייטנאם אל תוך חופי וייטנאם. דרום סין. מיקום זה התאים למקור הסיד שאותו זיהו הגאוכימיסטים של מבצע צדק.

"מכרה קרוב לגבול סין-וייטנאם הוא המקום היחיד בעולם בו מכורים סוג קלציט זה", אומר מילדנהול. לחוקרים היו כעת שתי ראיות לגבי המיקום הכללי של מתקני ייצור התרופות המזויפות.

על סמך הניתוחים שלהם, חוקרי מבצע יופיטר קבעו כי 195 מתוך 391 הדגימות האקראיות היו זיופים. חתימות האבקה של כמעט כולם הצביעו על כך שיוצרו באותו אזור בדרום סין. לאחר מכן יצרו החוקרים מפה ובהם נקבע היכן נמצאה כל אחת מ -14 ההולוגרמות המזויפות. המיקומים הציעו כי הזיופים בוצעו והופצו על ידי שתי רשתות סחר נפרדות. האחד הקיף אזור מערבי (מיאנמר, גבול תאילנד-מיאנמר וצפון לאוס); השני אזור מזרחי (דרום לאוס, וייטנאם וקמבודיה). יתרה מזאת, מטרונידאזול (אנטיביוטיקה) וכמויות קטנות של ארטסונייט התגלו אך ורק בדגימות המערביות, ואילו אריתרומיצין (אנטיביוטיקה נוספת), עירקמיד (חומר סיכה תעשייתי), סולפאדוקסין ופירימתמין (אנטילריאליות ישנות) נמצאו רק בזיופים המזרחיים.

בשלב זה של החקירה, מבצע יופיטר עשה ככל יכולתו כדי לאתר את מתקני הייצור של הזייפנים. "הצלחנו לאתר רק אזור כללי", אומר מילדנהול. "כעת היינו תלויים לחלוטין ברשויות אכיפת החוק המקומיות כדי למקד לאזור הזה ולברר את המקום המדויק."

עם עדויות ממבצע צדק, רונלד נובל, מזכ"ל האינטרפול, נפגש במרץ 2006 עם ג'נג שודונג, עוזרו של שר הביטחון הציבורי בסין. במהלך הפגישה, נובל הדגישה בפני ג'נג לא רק את האיום על בריאות הציבור, אלא את הפסדי הרווח הפוטנציאליים של חברות התרופות הסיניות.

המשרד לביטחון פנים בסין פתח בחקירה משלו (הוא גם קבע למילדנהול לנתח את אבקות הדגימות). לבסוף, עצרו הרשויות שלושה אנשים - שני קונים ומוכר - בדרום סין בשל תפקידיהם בסחר של 240, 000 חבילות שלפוחיות של ארט מזויף למיאנמר. כולם הורשעו: שניים מהם נידונו למאסר של שנה ותשעה חודשים ואחד נדון לחמישה חודשי מאסר.

אך יצרני המזון המזויף מעולם לא נמצאו. ורק עשירית מתוך 240, 000 אריזות השלפוחית ​​נתפסו. השאר נעלמו בתוך מיאנמר, שם כמעט מחצית מכלל מקרי המוות הקשורים למלריה באסיה, על פי בית הספר לבריאות הציבור ג'ונס הופקינס בלומברג.

עם שלוש הרשעות בלבד, האם הכל שווה את זה? כן, אומר מילדנהול, שמציין שמספר הטבליות המזויפות נגד הריון שנכנסו לדרום מזרח אסיה צנחו בשנה שלאחר מכן. "רק הצלת חיים מעטים הייתה עושה את זה כדאי", הוא מוסיף.

ניוטון אומר שהוא "שמח מאוד" מתגובת ממשלת סין. "אנחנו לא מציעים שזה סוף הבעיה", הוא מוסיף. "פעולת המשטרה תדכא את [הסחר] אך לא תבטל אותה." ואף על פי שמבצע יופיטר התגלה כמודל יעיל לחקירות תרופות מזויפות, מאמצים כאלה דורשים מיקוד פוליטי כמו גם כסף, ציוד ומומחיות מדעית ייחודית - שכולם נוטים להיות במחסור במדינות מתפתחות.

בינתיים, ניוטון אומר כי מספר צעדים עשויים לסייע בהפצת התרופות המזויפות: יש להנגיש נרחבים אנטימלריאליים באיכות גבוהה; לרשויות הרפואה במדינות עניות יש לתת את המשאבים הכספיים והאנושיים לבדיקת אספקה; ועובדי הבריאות, הרוקחים והציבור צריכים להיות מודעים לכך שאיכות התרופות היא עניין של חיים ומוות.

סיוע של חברות התרופות יהיה גם הוא קריטי. "הם לרוב האנשים הראשונים שזיהו זיופים, אבל יש בהם גורם מכריע להצהיר כי זה הורס את השוק שלהם", אומר ווייט. "אז הם ממהרים את זה."

בשנת 2005 כתבו ווייט וניוטון ל -21 יצרני תרופות גדולים ושאלו מה תהיה מדיניותם אם נודע להם כי מזויפים של אחד מהמוצרים שלהם. רק שלוש חברות השיבו כי הן תפנו לרשויות הרגולטוריות של התרופות.

ניוטון שיבח את גווילין פרמצבטיקה על שהשתתף במבצע יופיטר. עדיין, נראה שהאמון במאמנים מתוצרת גווילין התנפץ. דיברתי עם בעלי תריסר בתי מרקחת לאמא ופופ בפאילין, קמבודיה, ואף אחד מהם לא המציא את אומנותו של גווילין. "אני לא מעז למכור את זה", אומר רואן מאך, שהבקתה הקטנה שלו בכפר צ'ייב שופעת חבילות רפואה דהויות מהשמש.

תושבים מקומיים טענו פעם שהם יכולים לספר את הדבר האמיתי לפי איכות האריזה, או בגלל התלילות של פסגת ההרים המרכיבה את לוגו גווילין. לא עוד.

באזור אחר חמור במלריה בקמבודיה, הראיתי לחובש בשם רוז סאוט תמונה של שתי חבילות השלפוחיות שהראה לי אוק וויצ'אה.

"זה כנראה מזויף, " אמר רוז סאוט. הוא הצביע על זה האמיתי.

עיתונאי עצמאי מבוסס בנגקוק, אנדרו מרשל, כותב על פרשיות אסיה ומנושא ב"העורך ". הצלם ג'ק פיקון מבוסס בבנגקוק.

כדורים נגד זיכרון מזויפים נמכרים בדרך כלל בבתי מרקחת בכפר קטנים, בהם בעלי יכול להיות חסר מומחיות לזיהוי. (ג'ק פיקונה) תרופות רבות יקרות מדי עבור העניים הכפריים באסיה (לנג בו קמבודיה עם חמשת ילדיה), אשר מבלי מודעים לפנות לזיופים, שהם זולים יותר. התרופות המזויפות עשויות להוות 200, 000 מקרי מוות בשנה. (ג'ק פיקונה) טבליות שנמכרות באריזות שלפוחית ​​מוערכות במעבדת מחלקת הבריאות המחוזית של באטמבאנג. (ג'ק פיקונה) "לפני כן יכולתי לדעת בעיניים אם הם [כדורים אנטי-מלריים] היו טובים או רעים", אומר גורם הבריאות אוק ווישיאה (מימין, עם הקולגה קו ויראק). (ג'ק פיקונה) פול ניוטון (מימין, עם הכימאי מייקל גרין) הוביל את הצוות שמצא את האזור בו מכינים גלולות מזויפות. (ג'ק פיקונה) הולוגרמות נוספו לאימות חבילות תרופות. זו הולוגרמה אותנטית. (פול ניוטון) למרות הוספת הולוגרמות לאימות חבילות תרופות, זייפנים עלו על ידי חיקויים משכנעים. (פול ניוטון) כדורי מלריה למכירה בכפר קטן בין באטמבאנג לפאלין בקמבודיה. בעלי בתי המרקחת הללו הם לעתים רחוקות רוקחים מוסמכים ומודים שהם אינם יודעים אם התרופות שהם מוכרים מזויפות או לא. חנויות כמו אלה נחשבות לשוקי תפוצה עיקריים לתרופות מלריה מזויפות. (ג'ק פיקונה) בעזרת מיקרוסקופ מצא מומחה לזיהוי פלילי דאלאס מילדנהול טבליות מזויפות. (ג'ק פיקונה) אבקת שיטה עם פחם נמצאה בטבליות מזויפות על ידי מילדנהול. (דאלאס מילדנהול) אבקת פינוס נמצאה גם בטבליות מזויפות על ידי מילדנהול. (דאלאס מילדנהול) מילדנהול מצא נימפה של קרדית אבק בטבליות מזויפות. (דאלאס מילדנהול) גורמים מושחתים פלוס גבולות נקבוביים (מעבר קמבודיה-תאילנד) הופכים את זיופי הסמים לתעשיית צמיחה. (ג'ק פיקונה) כשבעה מתוך עשרה קמבודים מבקשים טיפול רפואי אצל רוכלים מכפר ולא מרפאה. (ג'ק פיקונה) "רק כשזה קשה", אומר אוק וישיאה, "הם הולכים לבית חולים." בבית בלאוס מחלקה אש מעושנת נגד יתושים. (ג'ק פיקונה) טם אל (בשכיבה) סובל ממלריה. הוא מנחם את אשתו Ly Mas בביתם בכפר המוסלמי Lovethon, קמבודיה. (ג'ק פיקונה) משפחה קמבודית מקלטת מחום הקיצוני של אמצע היום באגם טונל סאפ. הילד (ישן בערסל) והילד עם כובע הבייסבול שניהם בעיצומה של התקף מלריה. (ג'ק פיקונה) סית 'מאו, 20, אושפז בבית החולים המחוזי בבאטמבאנג במצב אנוש סובל ממלריה. מרבית הקמבודיות עוזבים את בית החולים כמפלט אחרון בגלל עלות הטיפול הגבוהה באופן מפריע. (ג'ק פיקונה) ילד צעיר מתאושש מהתקף עם מלריה. הוא גר לצד מאגר שיטפון טבעי במרכז קמבודיה. בעונה הגשומה האגם שופע יתושים. (ג'ק פיקונה)