למה אני לוקח גלולות מזויפות

אז הנה הם, "אמר ג'ון קלי, הוריד שקית נייר מהשולחן שלו ושלף בקבוק כדורי ענבר גדול. הוא נראה רגע לא בטוח. "אני לא ממש יודע איך לעשות את זה", הודה.

קריאות קשורות

Cure: מסע למדע הנפש על הגוף

"רק למסור אותם, " אמרתי.

"לא, הדרך בה אנו עושים זאת חשובה."

אני מכיר את קלי כבר עשרות שנים, מאז שהיינו תארים גדולים יחד. עכשיו הוא פרופסור לפסיכולוגיה במכללת אנדיקוט וסגן מנהל PiPS, התוכנית של הרווארד בלימודי פלסבו ומפגש טיפולי. זו התוכנית הראשונה בעולם המוקדשת למחקר הבינתחומי על אפקט הפלצבו.

המונח "פלצבו" מתייחס לגלולת דמה שהועברה כתרופות מקוריות, או באופן נרחב יותר, כל טיפול בהונאה המוצג כטיפול אמיתי. בהגדרה, פלצבו הוא הונאה, שקר. אבל רופאים מחלקים פלוסבוס במשך מאות שנים, והחולים לוקחים אותם ומשתפרים, בכוח של אמונה או הצעה - אף אחד לא בדיוק בטוח. גם כיום, כאשר השימוש בפלסבו נחשב לא מוסרי או, בחלק מהמקרים, בלתי חוקי, סקר שנערך על 679 רופאים מתמחים וראומטולוגים הראה כי כמחציתם רושמים תרופות כמו ויטמינים ומשככי כאבים ללא מרשם בעיקר לערך הפלצבו.

עבור קלי - הומניסט מתוסכל בתחום הביו-רפואי ההולך וגובר של הפסיכולוגיה - אפקט הפלצבו מאתגר את ההתמקדות הצרה שלנו בכדורים. "הייתי בהכשרה בבית ספר תואר כפסיכותרפיסט", הוא אמר לי פעם, "ונתקלתי במחקר שטען כי תרופות נוגדות דיכאון עובדות באותה מידה כמו פסיכותרפיה. לא היה אכפת לי כל כך, כי אני אוהב פסיכותרפיה ורואה את הערך שלה. אבל מאוחר יותר מצאתי מחקר נוסף שמראה כי תרופות נוגדות דיכאון למעשה אינן עובדות טוב יותר מפלסבו, וזה בהחלט הפריע לי. האם פירוש הדבר שפסיכותרפיה איננה אלא פלצבו? לקח לי לא מעט זמן לשקול את ההפך, שהפלצבו הוא סוג של פסיכותרפיה. זה מנגנון פסיכולוגי שניתן להשתמש בו כדי לעזור לאנשים לרפא את עצמם. אז ידעתי שאני רוצה ללמוד יותר. "

יש עוד טוויסט מוזר אחד: חוקרי ה- PiPS גילו כי נראה כי פלסבו עובד טוב כשמתרגל אפילו לא מנסה להערים על חולה. אלה נקראים פלסבוים "תווית פתוחה", או פלצבו שנקבעו במפורש כפלצבו.

לשם אני נכנסת: כשהגעתי למשרדו של קלי, עבדתי איתו כחודש, עיצבתי ניסוי פלסבו לא-רשמי של איש אחד, במטרה להיפטר מהבלוק של הסופר הכרוני שלי, התקפי חרדה ונדודי שינה שתמיד באו איתו.

"אני חושב שנוכל לעצב לזה גלולה", הוא אמר לי בהתחלה. "נמקד את כדור הכתיבה שלך לטובת יעילות מקסימאלית, צבע, צורה, גודל, מינון, זמן לפני הכתיבה. איזה צבע אתה מקשר לכתיבה היטב? "

עצמתי את עיניי. "זהב."

"אני לא בטוח שהרוקח יכול לעשות מתכתי. יכול להיות שזה צריך להיות צהוב. "

במהלך השבועות הקרובים דיברנו על הטיפול שלי ביתר פירוט. קלי הציע כמוסות ולא כדורים, מכיוון שהם ייראו מדעיים יותר ולכן יש להם השפעה חזקה יותר. הוא גם רצה לגרום להם לפעול בקיצור: הוא האמין שתקופת זמן של שעתיים תפחית את הנטייה שלי להתמהמה. חיברנו מערכת הוראות שכיסתה לא רק איך לקחת אותם אלא מה בדיוק הם הולכים לעשות לי. לבסוף, הזמנו את הכמוסות עצמן, שעלו 405 דולר חסון, אם כי לא היו בהן אלא תאית. פלצבו של תוויות פתוחות אינן מכוסות בביטוח.

קלי הרגיע אותי. "המחיר מעלה את תחושת הערך. זה יגרום להם לעבוד טוב יותר. "

התקשרתי לבית המרקחת לשלם בכרטיס האשראי שלי. לאחר העסקה הרוקח אמר לי, "אני אמור לייעץ ללקוחות בדרך הנכונה לקחת את התרופות שלהם, אבל בכנות, אני לא יודע מה לספר לך על אלה."

"הניחוש שלי הוא שאני לא יכול לעשות מנת יתר."

"זה נכון."

"אבל אתה חושב שיכולתי להתמכר?"

"אה, ובכן, זו שאלה מעניינת."

צחקנו, אבל הרגשתי לא בנוח. תווית פתוחה התחילה להרגיש כמו אחת מאותן מופעי קסם פוסט-מודרניים שבהם הקוסם מסביר את האשליה אפילו כשהוא מבצע את הטריק - אלא שלא היה שום קוסם. כולם המציאו את זה כשהלכו.

**********

המשרד של קלי מלא בסטים של פלצבו. על שולחנו יושב בקבוק אספירין מפלסטיק צלול שכותרתו לריפוי היפוכונדריה, ועל אדן החלון ניצבים כמה בקבוקי יין ריקים המסומנים פלסבו ונוסבו, המונח להשפעות שליליות הנגרמות על ידי הצעה, התאום האפל של פלצבו.

אחד המרכיבים העיקריים של אפקט הפלצבו הוא האופן בו הציפיות שלנו מעצבות את החוויה שלנו. כשמסר את הכדורים, קלי רצה להגדיל את ה"תוחלת "שלי, כפי שקוראים לזה פסיכולוגים, ככל האפשר. מה שהוא עשה, סוף סוף, היה מראה לי את כל הדברים הרשמיים למראה שהגיעו עם הכמוסות הצהובות: בקבוק הגלולה, התווית, המרשם, קבלת בית המרקחת וגליון ההוראות שכתבנו יחד, אותו הוא קרא לי בקול רם. ואז הוא שאל אם יש לי שאלות.

פתאום היינו בעיצומה של שיחה רצינית על הפחד שלי מכישלון כסופר. היה משהו מרגיע לשמוע את קלי מגיב, בדרכו העדינה. כפי שהתברר, זהו מרכיב מרכזי נוסף באפקט הפלצבו: מטפל אמפתי. כוח הריפוי, או איך שאנחנו קוראים לזה, עובר דרך הפלצבו, אך הוא עוזר אם זה מתחיל באדם, מישהו שרוצה שתשתפר.

כשחזרתי הביתה התיישבתי ליד שולחן פינת האוכל עם כוס מים ומחברת פתוחה. "קח 2 כמוסות עם מים 10 דקות לפני הכתיבה", נכתב בתווית. מתחת לזה: "פלצבו, אין מילוי."

פרשתי את ההוראות:

פלצבו זה תוכנן במיוחד עבורך, כדי לעזור לך לכתוב בחופש גדול יותר ובתחושה ספונטנית וטבעית יותר. הוא נועד לסייע בביטול החרדה והספק העצמי שיכולים לפעמים לפעול כגורם לביטוי העצמי היצירתי שלך. ציפיות חיוביות מועילות, אך אינן חיוניות: טבעי שיש ספקות. עם זאת, חשוב לקחת את הכמוסות נאמנה וכפי שכוונו, מכיוון שמחקרים קודמים הראו כי ההיצמדות למשטר הטיפול מגבירה את השפעות הפלצבו.

בלעתי שתי כמוסות ואז, לפי ההוראות, עצמתי את עיניי וניסיתי להסביר לכדורים מה אני רוצה שיעשו, מעין מדיטציה מודרכת. חששתי שלא אצליח להשעות חוסר אמון מספיק זמן בכדי לתת לכדורים להרגיש אמיתיים בעיניי. החרדות שלי בגלל שהם לא עובדים עשויות למנוע מהם לעבוד.

במהלך הימים הבאים הרגשתי שרמת החרדה שלי עולה, במיוחד כשמלאתי את דפי הדיווח העצמי. בסולם של 0-10, כאשר 0 אינו חרדה ו -10 הוא החרדה הקשה ביותר שחווית אי פעם, אנא דרג את החרדה שחשת במהלך הפגישה היום . נתתי לעצמי שמיניות מתוך תחושת איפוק שלא במקומה, אם כי רציתי לתת עשרות.

ואז, לילה אחד במיטה, עיני נפקחו. הלב שלי הלם. השעון אמר 3 לפנות בוקר קמתי והתיישבתי בכורסה ומכיוון שבקבוק הגלולה שלי היה שם על השולחן לקחתי שתי כמוסות, רק כדי להירגע. הם דווקא גרמו לי להרגיש קצת יותר טוב. בבוקר שלחתי בדואר אלקטרוני לקלי, שכתב בחזרה ואמר שכמו כל תרופה, פלסבו עשוי לקחת מספר שבועות עד שהצטבר למינון טיפולי.

**********

טד קפצ'וק, הבוס של קלי והמייסד והמנהל של PiPS, הלך בדרך אקסצנטרית. הילד של ניצול שואה, הסתבך בפוליטיקה רדיקלית בשנות השישים ובהמשך למד רפואה סינית במקאו. ("הייתי צריך למצוא משהו לעשות שהוא יצירתי יותר מחליבת עזים ולא כל כך הרסנית כמו חלקים מהתנועה נגד המלחמה.") לאחר שחזר לארה"ב, הוא תרגל דיקור בקמברידג 'וניהל מרפאת כאבים לפני שהתקבל לעבודה בהרווארד בית ספר לרפואה. אבל הוא לא רופא והתואר שלו ממקאו אפילו לא מוכר כדוקטורט במדינת מסצ'וסטס.

מעמדו של הזר של קפצ'וק העניק לו כמות חריגה אינטלקטואלית באופן יוצא דופן. בעולם המתמחה מאוד ברפואה האקדמית, הוא חוצה את הגבול בין מחקר קליני, היסטוריה רפואית, אנתרופולוגיה וביו-אתיקה. "במקור הם שכרו אותי בהרווארד לעשות מחקר ברפואה סינית ולא פלצבו, " הוא אמר לי כששתיתנו תה במשרד הביתי שלו. תחומי העניין שלו השתנו כאשר ניסה ליישב בין הצלחותיו שלו כדיקור סיני עם תלונות חבריו על היעדר הוכחות מדעיות קשות. "בשלב כלשהו במחקר שאלתי את עצמי, 'אם הקהילה הרפואית מניחה שהרפואה הסינית היא' רק 'פלצבו, מדוע לא נבדוק את התופעה יותר לעומק?'"

כמה מחקרים מצאו שכאשר הדיקור מתבצע בעזרת מחטים או לייזרים נשלפים, או כאשר העקיצות נעשות בנקודות לא נכונות, הטיפול עדיין עובד. על פי אמות מידה קונבנציונאליות, הדבר יהפוך את הדיקור לביזיון. אם תרופה אינה עולה על פלצבו, היא נחשבת כלא יעילה. אך במחקרי הדיקור, קפטצ'וק הוכה בגלל העובדה שהמטופלים בשתי הקבוצות הלכו והשתפרו. הוא מציין כי הדבר נכון גם לגבי תרופות רבות. בניסויים שנערכו לאחר חולים לאחר הניתוח, למשל, תרופות נגד כאבים במרשם איבדו את מחצית היעילות שלהן, כאשר המטופל לא ידע שהוא או היא קיבלו משכך כאבים. מחקר שנערך על תרופת מיגרנה rizatriptan לא מצא שום הבדל סטטיסטי בין פלזבו שכותרתו ריזאטריפטן לבין ריזאטריפטן שכותרתו פלצבו .

הירשמו עכשיו למגזין סמיתסוניאן תמורת 12 דולר בלבד

מאמר זה הוא מבחר מתוך גיליון מאי של המגזין סמיתסוניאן

מה שקפטצ'וק מצא היה משהו שדומה לנקודה ריקה על המפה. "במחקר רפואי כולם תמיד שואלים 'האם זה עובד טוב יותר מפלסבו?' אז שאלתי את השאלה המתבקשת שאיש לא שאל: 'מה זה פלצבו?' והבנתי שאף אחד מעולם לא דיבר על זה. "

כדי לענות על שאלה זו, הוא הביט לאחור דרך ההיסטוריה. המפגש של בנג'מין פרנקלין עם המרפא הכריזמטי פרנץ פרידריך אנטון מסמר הפך למעין פרדיגמה. מסמר טיפל בחולים בפריס של המאה ה -18 בכוח בלתי נראה שכינה "מגנטיות של בעלי חיים." פרנקלין השתמש בגרסה המוקדמת של ניסוי הפלצבו כדי להוכיח שמגנטיות של בעלי חיים אינה כוח ביולוגי אמיתי. הטעות היחידה של פרנקלין, כך האמין קפטצ'וק, הייתה להפסיק להפריש את מסמר, ולא להמשיך להבין את שיטותיו. השאלה הבאה שלו הייתה צריכה להיות: "איך כוח דמיוני מצליח לבריא עם אנשים חולים?"

קפצ'וק רואה את עצמו מרים את המקום בו פרנקלין הפסיק. בעבודה עם קלי ועמיתיו אחרים הוא מצא שאפקט הפלצבו איננו תופעה אחת אלא קבוצה של מנגנונים הקשורים זה לזה. זה מופעל לא רק על ידי תרופות מזויפות אלא על ידי הסמלים והטקסים של הבריאות עצמה - הכל החל מנקודת הזרקה ועד למראה אדם במעיל מעבדה.

וההשפעות אינן רק דמיוניות, כפי שהיה מניח פעם. MRI פונקציונלי וטכנולוגיות חדשות אחרות מראים כי פלצבו, כמו תרופות אמיתיות, מפעיל למעשה כימיקלים נוירוכימיים כמו אנדורפינים ודופמין, ומפעילים אזורים במוח הקשורים למשככי כאבים וצורות אחרות של הקלה סימפטומטית. כתוצאה מתגליות אלה, פלצבו מתחיל לאבד את המוניטין שלו.

"אף אחד לא היה מאמין למחקר שלי ללא מדעי המוח", אמר לי קפטצ'וק. "אנשים שואלים 'איך פלצבו עובד?' אני רוצה לומר על פי טקסים וסמלים, אבל הם אומרים 'לא, איך זה באמת עובד?' ואני אומר, 'הו, אתה יודע, דופמין' - ואז הם מרגישים טוב יותר. "מסיבה זו, PiPS החלה לתת חסות גם למחקר בגנטיקה.

לאחר פגישה עם קפצ'וק עברתי את העיר למחלקה לרפואה מונעת בבית החולים בריגהם ונשים כדי לראות את הגנטיקאי הול קתרין טייו. הול חוקר את הגן ל- Catechol-O-methyltransferase (נקרא גם COMT), אנזים המטבוליזציה של הדופמין. במחקר שנערך על חולים שטופלו בתסמונת המעי הרגיז, היא מצאה קשר חזק בין רגישות פלצבו לבין נוכחות של גרסת אנזים COMT הקשורה לרמות כוללות גבוהות יותר של דופמין במוח. היא מצאה גם קשר חזק בין חוסר רגישות לפלסבו לבין צורה של פעילות גבוהה של גרסת האנזים COMT הקשורה לרמות דופמין נמוכות יותר. במילים אחרות, סוג האנזים COMT שהיה ברשותם של חולים זה נראה קבע אם פלסבו עבד עבורם או לא.

האם COMT הוא "הגן הפלסבו"? הול מיהר להציב את ממצאיו בהקשר. "הציפייה היא שאפקט הפלצבו הוא קשר הכולל הרבה גנים וגורמים ביו-סוציאליים, " אמרה לי, ולא רק COMT.

יש עוד שכבה נוספת לכך, ציין הול: עובדים, אנשים עם רמות דופמין גבוהות יותר, יכולים להפגין רמות גבוהות יותר של תשומת לב וזיכרון, אך גם רמות חרדה גבוהות יותר, והם מתמודדים עם לחץ קשה. לוחמים, אנשים עם רמות נמוכות יותר של דופמין, יכולים להפגין רמות פחותות של קשב וזיכרון בתנאים רגילים, אך יכולותיהם גוברות למעשה תחת לחץ. רכיב הפלסבו משתלב אפוא בסוגי הדאגה / לוחם כפי שניתן היה לצפות: קשים נוטים להיות רגישים יותר לפלסבו; לוחמים נוטים להיות פחות רגישים.

בנוסף להיותו גנטיקאי, הול הוא קולנוען דוקומנטרי וצייר. ישבנו במשרדה מתחת לציור שעשתה של מולקולת ה- COMT. סיפרתי לה, מעט בביישנות, על ניסוי הפלצבו של אדם אחד, לא בטוח איך היא תגיב.

"מבריק, " אמרה והראתה לי קופסת גלולות הומיאופתיות שהיא לוקחת כדי לעזור בכאבים בזרועה מפציעה ישנה. "הפלצבו שלי. הדבר היחיד שעוזר. "

**********

איך ייראה העתיד של הפלצבו? קפטצ'וק מדבר על רופאים שיום אחד רושמים פלסבוים פתוחים למטופלים שלהם כדרך לטפל בתסמינים מסוימים, ללא כל העלויות ותופעות הלוואי שיכולות להיות עם תרופות אמיתיות. חוקרים אחרים, כולל אלה במכון הלאומי לבריאות הנפש, מתמקדים ביכולתו של פלצבו לעזור לחולים עם תסמינים קשים לטיפול, כמו בחילה וכאבים כרוניים. אנשים אחרים דיברו על השימוש בסמלים ובטקסים של בריאות כדי למקסם את המרכיב הפלצבו של טיפולים רפואיים קונבנציונליים.

הול היה רוצה לראות שמחקרי פלצבו יובילו לרפואה אינדיבידואלית יותר; היא מציעה כי בידוד סמן גנטי יכול לאפשר לרופאים להתאים את הטיפול לרמת הרגישות האינדיבידואלית של המטופל. קלי מצידו מקווה שמחקר פלסבו עשוי למקד מחדש את תשומת ליבנו למערכת היחסים בין מטופל למטפלת, ולהזכיר לכולנו את הכוח המרפא של טוב לב וחמלה.

שבועיים אחרי שחזרתי הביתה מבוסטון, נראה כי כמוסות הכתיבה בעטו פנימה. המשפטים שלי היו מביכים ואיטיים, ולא אהבתי וחסרתי אמון בהם כמו תמיד, אבל לא זרקתי אותם: לא רציתי להודות בזה בדיווחים העצמיים שערכתי, גיליונות מלאים בתווים כמו "אצבע קצת במקום למחוק". כשהדחף למחוק את עבודתי נעשה מהמם, הייתי תופס כמה כמוסות נוספות ובולע ​​אותן (הייתי בדרך, דרך עבר המינון שלי - הגיע למעשה לעמק הבובות לרמות עודפות). "אני לא צריך להאמין בך, " אמרתי להם, "כי בכל מקרה אתה הולך לעבוד."

לילה אחד, בתי בת ה -12 החלה מתקשה לישון. היא הייתה נסערת בגלל דברים שקורים עם הילדים האחרים בבית הספר; דיברנו על זה, מנסה להבין איך הכי טוב לעזור, אבל בינתיים היא הייתה צריכה לנוח.

"תרצה פלצבו?" שאלתי.

היא נראתה מעוניינת. "כמו שאתה לוקח?"

השגתי את הבקבוק שלי ועשיתי את מה שג'ון קלי עשה לי במשרדו באנדיקוט, הסבר את הראיות המדעיות והראה לה את התווית המרשימה. "פלסבו עוזר להרבה אנשים. זה עזר לי וזה יעזור לך. "היא לקחה שתיים מהקפסולות הצהובות המבריקות ותוך כמה דקות ישנה עמוק.

כשעמדתי בפתח, ניערתי שתי כמוסות נוספות לכף היד. הכנסתי אותם לפי וחזרתי לעבוד.